服务在线申请

是否已做选择:
 已选定健康机构  未选定健康机构
服务申请地区:

境外 服务地区 (样例:美国加利福尼亚州)

境内 服务地区 (样例:河北保定)

申请人基本信息

姓名 身份证号 工作单位 手机
邮箱 紧急联系人 与申请人关系 电话
护照 护照有效期 性别 年龄

申请人身体状况 (包括:病历、医师临床诊断、相关检查报告等)

申请服务基本信息

陪同翻译服务: 服务语种 翻译人员要求 服务周期 服务日期

车票预订服务: 起止城市 预订车票时间 车次要求 席位要求

接站送站服务: 接送地点 接站送站时间 席位要求 服务人数

酒店预订服务: 酒店等级 预订房间数量 入住时长 入住日期

备 注:

其他服务基本信息
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